为提高老年人抵御意外风险的能力，倡导老年人投保意外伤害保险，发挥商业保险在社会养老保障体系中的重要补充作用，根据《内蒙古自治区关于开展老年人意外伤害保险工作的指导意见》(内老龄办发(2017)1号)，现就锡林郭勒盟开展老年人意外伤害保险工作，提出以下实施方案。  

　　一、指导思想  

　　全面贯彻党的十九大精神，深入贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想。认真落实《中华人民共和国老年人权益保障法》、《关于进一步加强老年人优待工作的意见》(全国老龄办发(2013)97 号)、《关于开展老年人意外伤害保险工作的指导意见》(全国老龄办发(2016)32 号)和《内蒙古自治区关于开展老年人意外伤害保险工作的指导意见》(内老龄办发(2017)1 号)等政策要求，进一步深化《关于开展“安康关爱行动”为老年人办理意外伤害保险工作的通知》(内老龄办发(2015)3 号)精神，以实际行动落实党的十九大报告提出的“积极应对人口老龄化，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，加快老龄事业和产业发展”的要求。  

　　二、基本原则  

　　老年人意外伤害保险工作总体上遵循“政府引导、市场运作、企业让利、自愿购买、鼓励参与”的原则。  

　　(一)政府引导。政府通过搭建平台、出台政策、购买服务等举措，引导和促进保险企业开发适合老年人的低保费、广覆盖意外伤害保险产品。相关政策全盟统一，统筹实施。  

　　(二)市场运作。老年人意外伤害保险运作方式市场化，通过公开招标方式确定承保的保险公司。中标保险公司负责宣传、推广以及保险购买、赔付等具体事项。  

　　(三)企业让利。老年人意外伤害保险，是保险公司专门针对我盟老年人设计的公益性团体险产品，以更加全面的内容和更加优惠的价格为老年人提供服务。  

　　(四)鼓励参与。鼓励企事业单位、社会组织和个人为老年人统一购买老年人意外伤害保险，根据被保险人意愿也可在此基础上由个人出资购买最多3份该意外伤害保险产品或自愿出资购买其它保险产品，增加保险保障。  

　　三、主要内容(一)参保对象  

　　1.具有锡林郭勒盟户籍的 60 周岁及以上老年人;  

　　2.原锡林郭勒盟驻张家口各单位具有张家口户籍的 60 周岁及以上异地居住人员。  

　　(二)保险金额  

　　1.保费: 15 元/人/年;  

　　2.保额:25000 元/人，其中意外伤害(包括门诊和住院)5000元，意外伤害身故和伤残 20000 元。  

　　(三)承保保险公司  

　　老年人意外伤害保险运作方式市场化，通过公开招标方式确定承保的保险公司。  

　　(四)政府补贴对象及标准  

　　1.60 周岁(含)以上的民政重点优抚对象、特困人员(五保户、三无人员)、享受残疾人护理补贴人员、三民人员由自治区财政为每人出资 15元购买1份老年人意外伤害保险;  

　　2.上述人员之外的其他 60 周岁以上的老年人，自治区财政为每位老年人补贴5元保费;其余保费 10元由盟本级福利彩票公益金补贴。  

　　(五)保险范围  

　　在全国范围内(港、澳、台除外)遭受意外伤害导致身故、伤残或入院治疗，按照合同约定给付意外身故、伤残、意外医疗费用保险金。意外伤害包括户内外及公共场所发生的意外伤害(如磕碰、高空坠物、走路摔倒、电击、溺水等)以及乘坐交通工具、参加公共场所活动、入住养老院、外出旅游、正常生产活动过程中发生的意外伤害等。  

　　(六) 赔付项目和标准  

　　被保险人在保险责任范围内因意外产生的医疗费用以及发生意外导致身故、残疾，由承保保险公司给予赔付。  

　　1.伤残或死亡保险金，即对于老年人因意外伤害导致的残疾或身故，给付伤残保险金或死亡保险金 20000元。  

　　2.医疗费用赔付，即对于因意外事故产生的医疗费用，除基本医疗保险项目负担之外，剩余部分的医疗费用给予赔付，保额5000 元。  

　　(七)投保方式  

　　1.各旗县市(区)民政局作为被保险人代表，与承保保险公司当地服务机构签订保险合同，支付保险缴费资金。  

　　2.购买1份以上保险产品的参保对象，可到承保保险公司指定地点办理投保手续。  

　　(八)保费缴纳方式  

　　1.盟财政将保费资金下拨到各旗县市(区),由各旗县市(区)民政局与承保保险公司当地服务机构凭被保险人员花名册及合同票据统一办理投保手续。  

　　2.保险年度从5月1日始到次年4月30日止,结束前1个月,盟财政将下一保险年度所需保费下拨各旗县市(区)，由各旗县市(区)民政局具体办理统保人员的续保及其它受补贴人员保费补贴工作。  

　　3.保险年度结束前2个月，各旗县市(区)民政局要对下一个保险年度的政府统保人员及补贴人员进行核准并上报盟民政局防止出现漏报或误报等情况。  

　　(九)理赔处理  

　　1.理赔流程  

　　保险公司标准的理赔流程包括报案受理、接案受理、处理、审批和结案五个环节。  

　　2.索赔报案  

　　当发生保险事故时，以电话方式进行报案，拨打保险公司客户服务专线或拨打属地服务人员的电话，接受理赔指引。被保险人异地出险时可在异地中国人寿分支机构进行理赔报案和结算。  

　　3.理赔资料  

　　出险人身份证明原件、复印件;医疗费用发票原件或复印件、费用清单;住院完整病历和出院小结;诊断证明;意外事故证明(交通事故、自然灾害);被保险人的银行账户复印件。被保险人因意外伤害造成身故时，受益人可持相关材料办理理赔。  

　　4.理赔时效  

　　对于事实清楚、材料齐备的案件，简易案件2天结案、常规案件3天结案，结案后 5-10个工作日内赔款到账。  

　　5.伤残鉴定  

　　被保险人因意外伤害造成身体伤残的，应在治疗结束后，由二级(含)以上医院或投保人和保险公司双方均认可的其它医疗机构或鉴定机构出具能够证明被保险人伤残程度的资料。若承保方和投保方有一方对伤残程度的认定有异议，则以司法鉴定机构的鉴定结果为准。锡林郭勒盟地区伤残鉴定机构为锡林郭勒盟蒙医医院司法鉴定所。  

　　6.特殊情况处理  

　　被保险人在同一保险年度内出现2次以上的意外，均可申请理赔，但同一意外造成的伤害所产生的费用不进行重复理赔。  

　　7.投诉处理  

　　保险公司要在柜面设置投诉受理席、总经理接待日听取投保人诉求、设立投诉受理专线。  

　　8.责任免除  

　　(1)被保险人因意外引发的疾病诊疗费用不属于意外医疗保险金给付范畴;  

　　(2)被保险人因意外引发的疾病导致的残疾不属于残疾保险金给付范畴;  

　　(3)被保险人猝死不属于意外身故保险金给付范畴。(十)保费监管  

　　1.投保人对保险公司的保险工作开展情况进行全程监督，如保险公司的服务达不到相关要求，投保人可单方面取消合同，在下个投保年更换承保保险公司。  

　　2.视情况建立第三方评估机制,对承保保险公司的保险产品、服务流程和服务质量等进行综合评价。  

　　3.保险公司及其所属各地分公司需定期向投保人汇总上报年人投保及理赔情况并提供相关数据。  

　　4.保险公司每年均要对投保老年人的数据进行修正，严防出现已注销户籍、已死亡人员和已取消补贴资格的人员依然在保的问题。  

　　5.保险公司必须严格执行理赔标准，若在每个保险年度出现虚报、骗保、套保等情况，投保人在本保险年度结束后，可取消保险合同，并采取惩罚措施。  

　　四、工作要求  

　　(一)加强领导。各旗县市(区)民政局和承保保险公司要充分认识开展老年人意外伤害保险工作的重要意义，采取切实有效措施加以推进实施。要加大工作力度，确保此项工作尽快落到实处。  

　　(二)组织实施。2019年度老年人意外伤害保险招投标工作由各旗县市(区)民政局作为购买主体，按照有关政策以政府采购形式公开招投标。  

　　(三)密切协作配合。承保保险公司要按照各自职责，加强协作配合，在工作中充分发挥各自优势。旗县市(区)民政局和民政基层组织，重点在组织协调、监督检查、总结经验等方面发挥作用，承保保险公司负责业务咨询、指导培训、承保理赔等。双方要加强沟通协作，进一步形成分工合理、职责明确、协商沟通、规范有序的工作机制，确保老年人意外伤害保险工作持续健康开展。  

　　(四)广泛宣传发动。各旗县市(区)民政局和承保保险公司要充分利用各种形式广泛开展宣传发动，让全社会充分认识开展为老年人办理“意外伤害保险”工作是经济发展和人口老龄化发展的客观要求，了解此项工作的主要内容和给广大老年人带来的实惠和安全保障，使老年人意外伤害保险保障家喻户晓，提高全社会参与的积极性。  

　　(五)建立组织。由投保人和承保保险公司联合成立老年人意外伤害保险工作领导小组及工作小组;为便于开展工作，承保保险公司要为参与投保的所有老年人发放保险凭证，并建立保险档案确保老年人的知情权和受益权。  

　　(六)严格核准参保人。严禁出现不符合基本条件人员的套保情况。此方案试行一个保险年度，第一个保险年度结束后，由投保方与承保方共同协商对方案中的不足部分进行修改。